罗先勇医生的科普号

儿童骨科是治疗0-14岁儿童四肢骨关节疾患的科室，而通常骨折外伤属于较为常见的疾病。好动是孩子的天性，成长过程中的磕磕碰碰难以避免。对于家长朋友而言，一旦孩子发生外伤一定心急如焚，急切地希望得到良好的治疗和快速的康复。这时，儿童骨科医生是与家长站在同一战壕的战友。那么孩子突然受伤了怎么办呢？下面几个小知识点分享给家长朋友。1.外伤通常分为软组织外伤和骨折，根据有无伤口又分为闭合性外伤和开放性外伤。根据暴力损伤程度又分为高能量损伤和低能量损伤。2.闭合性软组织外伤如门框挤压伤、重物砸伤、运动摔伤、脚踝扭伤等，如果损伤程度较轻，可以局部制动、冰敷消肿。若为高能量损伤，如车辆碰撞交通伤、高处坠落伤等，视肢体肿胀程度严密观察末梢血运，积极制动消肿，若肢体肿胀程度较高，出现张力性水泡，高度怀疑骨筋膜室综合征，需尽早行切开减压避免肌肉组织缺血坏死。3.开放性外伤是指出现皮肤破损，伤口流血，甚至肌肉骨骼外露的情况。遇见这种情况，需尽可能去除表面杂物的同时绷带或纱布覆盖压迫止血。没有医用绷带或纱布可选择干净的毛巾，如果伤口流血不止，可用压迫伤口的近端止血，但需要随时观察肢体末梢血运，压迫超过30分钟需松开3-5分钟。4.儿童四肢骨折是儿童运动损伤的主要疾病，年龄较小的孩子爬高上低容易摔伤，年龄较大的孩子体育运动时容易受伤，更有一些车祸交通事故、高处坠落导致的严重骨折。一旦孩子出现外伤，肢体出现肿胀、畸形，疼痛剧烈，肢体不能活动，需高度怀疑骨折。遇见这种情况，家长不要着急，在受伤第一现场尽可能让患肢制动，比如用硬纸夹板或木棍绑住患肢，减少患肢的活动，减轻患儿的疼痛。5.对于严重的车祸伤或坠落伤导致开放性外伤合并骨折的孩子，家长在尽可能包扎伤口止血的同时，第一时间应呼叫120急救中心，等待医护专业人员的处理。当然如果孩子因车祸或他人致伤，家长应第一时间拨打110报警，为可能出现的责任纠纷寻求帮助。当急诊医护人员到达现场后，在初步评估孩子生命体征及受伤的情况后，可能会给孩子的伤口做简单的清洁处理并包扎，给受伤的肢体做临时的固定处理，后续送往急诊中心，由专科医生接诊处理，并可能随时行急诊手术。6.无论是儿童软组织外伤或骨折，家长仍需要第一时间来院就诊，除了较为严重的开放性外伤合并骨折需要呼叫120急诊处理，如果家长能够在院外简单包扎伤口止血，并简单固定患肢局部制动，可以自行来医院急诊中心就诊，急诊外科门诊会根据患儿情况，若单纯软组织小伤口，可能简单清创缝合后即可，若为大伤口，甚至合并血管、神经、肌肉肌腱的损伤，可能需要收入儿童病房并急诊手术治疗。对于可疑骨折的患儿需急诊拍片了解骨折情况，并分流至儿童骨科，经专业的儿童骨科医师诊治。7.对于儿童骨折而言，并非所有骨折都需要手术治疗，比如较小年龄的儿童骨干骨折可以通过手法复位、石膏或支具固定获得良好的愈合，简单未发生移位的骨折保守治疗石膏固定可以在门急诊完成，而移位较明显但仍可以保守治疗的骨折可以通过病房牵引、麻醉下复位及石膏固定获得较为满意的愈合。对于累及骨骺或关节的骨折治疗选择需要谨慎，可能需要通过手术才能达到较为满意的对位关系，进而获得良好的关节功能。但儿童处于生长发育过程中，骨骺一旦出现损伤，仍需要长期观察骨骼生长及塑性的情况，生长过程中若出现关节内外翻、肢体不等长等并发症仍需要矫正。总之，孩子突然受伤，家长无需特别惊慌，第一时间求救于身旁好友或家人，及时就诊就医，寻找专业的儿童外科或骨科医生，获得规范良好的诊治，可避免延误治疗带来的并发症及后遗畸形。特别强调对于严重车祸外伤及高处坠落伤，及时呼叫120及110热线，能够帮助家长慌乱中快速决策及寻找解决途径，避免因时间延误导致的生命危险。

引言小儿骨科是研究儿童骨与关节病变的学科，兼具儿童生长发育的保健工作，因此门诊有较多的家长在咨询孩子骨骼发育的问题，尤其是下肢畸形，例如O型腿、X型腿。概论一、什么是膝内翻、膝外翻膝内翻是指双下肢尽量并拢时，踝关节可并拢，膝关节并不拢，也成为O型腿。膝外翻是指双下肢尽量并拢时，膝关节可并拢，踝关节并不拢，也成为X型腿。二、什么是生理性膝内翻、膝外翻儿童双下肢生长发育遵循一定的生理规律，也就是出生至1.5~2岁期间表现为O型（膝内翻），大于2岁以后表现为X型（膝外翻），且无论膝内翻或膝外翻均处于角度变化的过程中，只要是在正常范围内均是生理性膝内翻、膝外翻，反之则是病理性。（1）儿童双下肢发育正常生理规律（2）儿童双下肢膝外翻、膝内翻正常范围三、膝外翻、膝内翻需要治疗吗既然孩子都会出现O型腿、X型腿，那么是不是都不需要管了呢？答案是否定的。1. 尽管孩子双下肢外观上看都有膝外翻、膝内翻的表现，并不代表都是正常生理性的。我们判断孩子是不是生理性的，主要是看临床查体跟孩子目前的年龄段是否符合，膝内外翻角度、踝间距、髁间距是否在正常范围，另外最主要依据孩子双下肢X线片了解有无骨质异常，以排除病理性膝内翻、膝外翻，而这类疾病往往需要尽早干预。2.经过专业的医生判断，如果真的为生理性膝内翻、膝外翻，无需特殊治疗，定期观察。医生的工作主要是普及孩子生长发育特点，打消家长的焦虑心理。四、家长的一些疑问1.哪些孩子需要及时就诊呢如果孩子的腿型与大部分同龄儿童比较特别难看，走路步态异常，内八字、外八字、走路易摔跤，那么建议至专业的儿童骨科门诊就诊咨询。2.孩子有O型腿、X型腿，需要做哪些检查呢专业的体格检查，双下肢X线片，血碱性磷酸酶，25-羟维生素D3水平的测定，这些检查必不可少。经过专业的判断，孩子如果是生理性膝内翻、膝外翻，无需特殊治疗，3岁以内的孩子可适当补充维生素D制剂，另外饮食上加强奶制品的摄入。3.支具能够治疗O型腿、X型腿吗大部分家长是存在不治疗怕耽误了孩子，或期望孩子获得更完美的腿型的心理来就诊，以往有“绑腿”的风俗来治疗孩子的“罗圈腿”，该方法由于既不科学且对髋关节发育不利已经摒弃。目前对于病理性膝内翻、膝外翻可以辅助支具治疗，而对于生理性膝内翻、膝外翻并没有太多的证据证明能够明显改善角度的变化，且孩子往往不能配合而增加痛苦。

一、什么是骨软骨瘤骨软骨瘤一般是生长在骨表面，覆盖有软骨的突起性骨组织，也称之为外生性骨疣，是儿童最常见的良性骨肿瘤，发病率约为10%-15%。目前发病机制尚不清楚。骨软骨瘤严格按肿瘤WHO分类并不属于真性骨肿瘤，属于发育障碍错构瘤性肿瘤。常常分为单发或多发性。二、骨软骨瘤临床表现有哪些骨软骨瘤好发于四肢长骨生长活跃部位，以股骨远端、胫骨近端、肱骨近端、尺桡骨远端常见，多发骨软骨瘤引起骨骺生长发育异常，临床上常常称为骨干续连症。骨软骨瘤临床上表现为无痛性肿块，多为家长或孩子无意间自检发现，多发性骨软骨瘤存在遗传倾向，故家长能发现的更早。骨软骨瘤随着患儿年龄的增长可进行性增大，部分孩子出现局部疼痛后就诊发现。三、骨软骨瘤临床上如何确诊骨软骨瘤通过专业的体格检查以及简单的影像学检查基本可确诊，行X线片检查可见骨表面的突起性骨组织，基底部较宽与正常骨小梁相连，基底部较窄而瘤体可异常膨大，表面突起不平，其内密度不均。术中探查发现典型骨软骨瘤由软骨帽，纤维组织包膜、骨性基底共同组成。当然，任何肿瘤，包块骨肿瘤，病理活检依然是最终的金标准。四、骨软骨瘤临床上如何治疗骨软骨瘤作为是儿童最常见的骨肿瘤，恶变发生率较低，多发性骨软骨瘤较单发性稍高，约5%，且主要发生在成人期。因此大部分骨软骨瘤生长较缓慢，较小无症状者可以定期观察，复查X线片监测肿瘤发展。较大者建议积极手术治疗。另外无论肿瘤大小，有下列情况，建议积极手术治疗。1.肿瘤压迫周围血管、神经，引起局部疼痛保守无效。2.肿瘤靠近骨骺生长板，可能影响或已经引起骨的生长发育。3.肿瘤临近关节，影响关节或肢体功能活动。特别要强调的是，骨软骨瘤引起骨骺生长障碍，造成肢体畸形，在切除肿瘤的同时还需要矫正肢体畸形。如尺骨远端骨软骨瘤造成尺骨短缩畸形，继发桡骨弯曲、桡骨头脱位，前臂弯曲畸形，前臂及肘关节功能障碍，临床上称为尺骨干续连症，手术难度较大，需要截骨矫形才可能改善前臂功能。五、骨软骨瘤手术后有哪些注意事项骨软骨瘤一般术后无需石膏或支具固定制动，休息1-2周后可逐渐恢复负重活动。术后需要定期复查X线片了解骨创面恢复情况，监测有无复发。对于合并肢体畸形矫形的患者，需要遵医嘱定期复查X线片判断矫形效果。对于暂未处理较小的骨软骨瘤需要定期体检直至孩子生长发育停滞。

背景发育性髋关节发育不良（DDH）是儿童生长发育过程中累及髋关节股骨头的疾患，以前曾称先天性髋关节脱位，发育性髋关节脱位等。因DDH可导致髋关节致残，需引起家长、产科、儿保科以及小儿外科、小儿骨科医生的关注。尽管DDH病因不明确，但发病率女孩是男孩的4倍，高危因素包括臀位产，第一胎，羊水过少，家族史等，生后新生儿绑腿或蜡烛裹等襁褓方式也可能导致DDH。因此目前DDH的治疗原则是早发现、早治疗，获得正常或接近正常的髋关节，避免髋关节早期残疾，避免早发性骨性关节炎的发生是DDH治疗的最终目标。那么对于家长和儿科相关医护人员来讲，如何早期进行DDH的筛查，以及DDH如何确诊及治疗呢？下面一些小知识点分享给大家。一、如何早期筛查DDH？1.对于新生儿而言，双大腿皮纹或臀纹不对称可能是髋关节发育不良的线索，但超过90%的皮纹或臀纹异常可能是正常的，对于社区儿保科医生而言，首次儿保体检中，发现皮纹或臀纹异常会建议家长到专科医院就诊排查DDH，这也成为筛查DDH并阻挡其发展的第一道关卡。另外双下肢不等长往往也提示髋关节发育不良。2.对于家长而言，在护理新生儿或婴幼儿的过程中，比如更换尿不湿，做髋关节操的时候会听到髋关节的“弹响”，或者有“脱位”的感觉，或者发现髋关节外展打不开的情况，此时高度怀疑DDH，表明髋关节存在不稳定或脱位的情况，需要及时至专科医院就诊。3.已经学会走路的孩子，若出现走路姿势异常，如跛行、摇摆步态，挺肚子的情况，也需要及时就诊筛查是否为DDH。二、如何诊断DDH？1.对于小于6个月的婴幼儿而言，髋关节超声是诊断DDH的重要辅助检查方法，通常采用Graf法对髋关节冠状切面进行测量，观察髋臼形态及股骨头与髋臼的位置关系，测量α角和β角，正常参考值α角≥60°和β角≤55°，根据测量结果将髋关节分为四型（如图）。2.对于超过6个月的婴幼儿或儿童而言，髋关节X线片是诊断DDH的金标准，CT或MRI是DDH影像学诊断的重要辅助检查方法。需要强调的是一张标准的骨盆或髋关节X线片对于诊断DDH至关重要，因此需要在专业的放射科医师指导下拍摄，避免因患儿不配合或拍片不标准导致影像学测量指数出现误差。通常髋关节发育不良X线片表现为髋臼指数增大，CE角减少，沈通氏线不连续等。三、DDH确诊后如何治疗？1.对于小于6个月的婴幼儿，应用Pavlik吊带或屈髋外展挽具维持髋关节屈曲外展位，可以使得股骨头髋臼处于复位状态并促进髋关节的发育。在这个年龄段，Pavlik吊带的时间为每天超过22小时，除了洗澡、卫生护理及更换衣物时均需佩戴，佩戴时间一般需三个月甚至更长时间，且每个月需要定期复查髋关节超声，测量的角度或头臼覆盖改善才算佩戴吊带有效，直至超声或X线片显示髋关节完全正常。对于初始治疗月龄偏大或超声Graf分型为D、III或IV型的患儿，佩戴Pavlik吊带无效时需更换为外展或蛙式支具，必要时需采取闭合或切开复位、人类位石膏固定治疗。2.对于6~18个月的婴幼儿，可以应用外展或蛙式支具治疗复位相对稳定的DDH，而对于不稳定或不可复位的DDH，通常需要采取全麻下闭合复位、人类位石膏固定，术中可行关节造影了解头臼匹配情况，如果造影池较宽提示没有达到中心复位，且石膏固定的安全范围较小，此时需要行髋关节切开复位，包括切断髂腰肌，切开髋关节囊，切除圆韧带，清理臼底脂肪等。人类位石膏固定需屈曲95~100°，外展40~50°，外展范围较大可能会造成股骨头缺血坏死，为避免这一并发症，石膏需2~3月更换为II期及III期石膏，或更换为外展支具直到髋关节恢复正常。3.对于大于18个月的婴幼儿，常规的闭合/切开复位石膏或支具固定已经难以达到预期效果，头臼的覆盖或匹配程度会随着年龄增长逐渐变差，此时DDH患儿可能需要接受髋关节脱位的手术治疗，手术方式包括髋关节切开髋臼清理复位、骨盆截骨、股骨截骨等，经典的骨盆结果方式包括Salter截骨、Dega截骨、Pemberton截骨、chiari截骨、三联截骨、Ganz截骨等，股骨截骨包括股骨短缩去旋转截骨、股骨内翻去旋转截骨等。无论哪种手术方式，目的是为了达到头臼中心复位，维持髋关节的稳定。总之，DDH作为儿童骨科最具代表性的疾病，其治疗覆盖新生儿到骨骼成熟时期。早期诊断、早期治疗可以获得一个正常的成熟的髋关节。避免髋关节早期残疾，延长髋关节的使用年限，推迟关节置换的时间是医患双方共同追求的目的。

小儿骨科门诊经常有家长带着孩子来看腿疼，经过仔细询问，孩子的疼痛基本都集中在“膝盖”、“小腿肚”、“脚脖子”这些地方，双侧发病，而且基本都在夜间为著，甚至疼的睡不着觉，疼的孩子哭，家长通过按摩，热水敷基本都能缓解，白天一切正常，活蹦乱跳！医生，你说孩子气人不气人？！这就不得不说儿童生长发育期出现的一种特殊的疼痛----生长痛。一、概述生长痛本质上不是一种疾病名称，更多的是一种现象的描述。它主要发生在3-12岁的儿童，实际的发病机制并不太清楚。更多的解释是孩子在这个年龄阶段生长发育过快，白天过度的体能活动，且容易被外界事物转移注意力，而夜间孩子失去了外界事物的吸引，由于体内乳酸堆积，双下肢伸直时神经、肌肉受到牵拉而产生疼痛。由于这个阶段孩子对疼痛的耐受性较差，因此才会出现夜间疼痛，白天正常的现象。二、生长痛怎么诊断？生长痛的诊断主要靠排除法。①首先是询问病史，符合夜间疼痛，白天正常的现象，疼痛的部位集中在膝关节、小腿、踝关节这些地方。疼痛持续时间短，短则数分钟，长则半小时，通过按摩、热水敷或转移注意力可自行缓解。既往没有摔伤、扭脚等病史。②其次通过体格检查，白天就诊时孩子基本没有疼痛症状，年龄较小的孩子不能指诉疼痛的具体部位，检查行走步态正常，双下肢各关节活动度正常，双下肢皮肤无红肿、压痛等症状，骨科专科体征结果均为阴性。③常规的双下肢X线片筛查未发现骨质的异常。三、生长痛需要与哪些疾病鉴别？尽管生长痛是一种儿童时期的特殊生理现象，但由于该病为排除性诊断，而儿童双下肢疼痛的原因还有很多，不能将其他疾病引起的双下肢疼痛误诊为生长痛。比如1.骨的良恶性肿瘤，如骨纤维结构不良，骨样骨瘤，骨肉瘤等，尤其是骨样骨瘤也有夜间痛的特点。2.神经源性疾病，如来源于腹膜后的神经母细胞瘤常以骨痛为首发表现。3.白血病，一些急性淋巴细胞白血病浸润至骨关节时也表现为肢体疼痛。4.骨关节感染，如滑膜炎、骨髓炎等。总之，孩子下肢疼痛如果伴随其他表现，如发热、淋巴结肿大、肝脾肿大，步态跛行，骨关节具体的压痛点，关节活动受限等，应该考虑存在其他疾病，而非生长痛。四、怀疑生长痛需要做哪些检查？已经有研究证实生长痛与儿童下肢肢体扭转，力线不良有关，因此需要常规行双下肢X线片了解双下肢骨质发育情况，判断有无骨的发育畸形，并排除良性骨肿瘤的存在。另外有研究报道“缺钙”可能会导致生长痛，这里所指的缺钙，通常指体内缺乏25-羟维生素D3的合成，因此需要进行血清骨碱性磷酸酶，25-羟维生素D3水平的测定。五、生长痛怎么治疗？经过小儿骨科专科的检查，确诊为生长痛的孩子1.首先家长要改正焦虑的心态，不要总怀疑孩子得了疾病，不要怕耽误了孩子。生长痛并不是一种疾病，是生长发育过程中的特殊的生理现象，不影响孩子正常的骨骼生长。2.孩子有生长痛的情况，在专科门诊做过相关检查后，根据双下肢X线片的情况，决定是否进行下肢力线的干预。根据抽血结果的情况，必要时进行维生素D的补充，如口服骨化醇滴剂，维生素AD滴剂等。3.白天孩子进行了大量的活动或体育锻炼后，要适当休息，注意劳逸结合，睡前泡泡脚，揉揉腿，促进乳酸的释放。孩子诉疼痛时给孩子听故事，讲绘本，听音乐都可以转移孩子的注意力，局部按摩、温热水湿敷也能缓解症状，严重至影响到孩子睡眠的情况也可以使用布洛芬对症止痛。

小儿多趾并趾的治疗 ----还需要植皮吗？概述多趾并趾是小儿足部常见的先天性畸形，表现为足部单纯的多趾，单纯并趾以及多趾合并并趾这三类。1.对于单纯多趾，可按照多指畸形的分类，分为轴前型、轴后型和中央型，临床上根据孩子的足部外观及X线片，基本可确定哪一个为畸形趾，因此手术主要考虑保留优势主骨，切除包含畸形趾的整个趾列，其次考虑足部外观及生物力学，保证术后足部具备正常的负重行走功能。此类手术因为包含多余的骨及软组织，无需考虑皮肤的缺损，且足趾相对于手指的功能要求低，手术操作一般不复杂。2.对于单纯并趾及多趾并趾畸形，手术技术相对复杂，因为除了将并趾进行分离，还要切除多余的副骨，并且通常此类畸形存在皮肤软组织覆盖不足，不能通过简单的缝合完成手术，需要通过植皮或皮瓣转移技术完成创面覆盖，术后往往存在一些并发症，需要医生和家长重视。本文主要对并趾及多趾并趾进行归纳总结，希望能够提高家长对该病的认识。一、并趾的手术时机并趾不同于多趾，在进行并趾分离的过程中要仔细辨别血管、神经，避免损伤造成末端缺血，且需要重建趾蹼，因此建议年龄稍大时行手术治疗，至少要在6个月龄以上，最好在1岁以后进行。这样无论是骨的发育，还是软组织的发育，对手术操作都是有益的。因为并趾畸形通常不影响足部的功能，且容易遮蔽，如果穿鞋时不挤脚，也可以选择在年龄大时行手术治疗，但家长需要考虑并趾对孩子的心理影响，选择学龄前手术更合适。二、并趾的手术方式并趾手术的目的是改善足部外观及功能，手术的难点是并趾分离后创面的皮肤覆盖和两趾间趾蹼的重建，传统的手术方式主要是利用游离皮片移植完善创面的覆盖，但该手术后出现瘢痕增生、植皮粘连、关节僵硬、足趾弯曲以及皮肤色素沉着的发生率较高。目前我们采用周围皮瓣的转移完善伤口缝合和趾蹼的重建，手术效果相对满意。具体的设计如下：1.Z型皮瓣的设计：并趾的末端如果软组织富余，可以切开后直接缝合，靠近近端的皮肤需要做“Z”字型皮瓣交替覆盖创面，这样才能将自身皮肤利用最大化。并且Z字型皮瓣的切口可以减轻切口的张力，减轻术后瘢痕的发生。而传统纵行切口不仅存在缝合张力高，术后出现瘢痕的概率较大，形成条索瘢痕后容易牵拉足趾导致屈曲挛缩。2.带蒂皮瓣的设计：并趾分离后基底部一定会出现创面皮肤缺损，传统手术采用游离皮片移植覆盖创面，我们目前采用带蒂皮瓣转移覆盖创面，而且可以成形趾蹼。该皮瓣主要是利用足背的皮肤进行推移，带蒂皮瓣的优点包括：设计并切取皮瓣简单，推移皮瓣容易，趾蹼皮肤与周围皮肤一致，不遗留色素沉着，不易出现基底部粘连等。尤其是传统植皮术后出现基底部粘连后还需要二次进行分离。三、并趾术后的护理并趾手术后一周一般可以暴露创面，这时候家长的护理非常重要。需要家长定期沾干两趾间渗出，由于足趾不宜主动分开，夜间两趾间可用敷料包裹，白天保持两趾分开，并沾干渗液避免出现粘连。一般术后两周伤口基本完全干燥，可以恢复洗脚、穿鞋、负重行走等日常活动。术后仍需要定期门诊复查，观察有无线结反应，足趾的功能恢复等。

小儿多指的治疗问题一、概述多指畸形是小儿最常见的先天性手部畸形，一般分为轴前型（桡侧）、轴后型（尺侧）、中央型。最常见的属于桡侧多指，也就是拇指多指。先天性拇指多指畸形，也称为复拇指畸形，按照发生部位的Wassel分型可分为远节、近节、掌骨、三节拇指畸形等。二、多指的手术时机家长最关心的是孩子多大做手术，目前并没有统一的共识，但学龄前即3岁之前手术是大家公认的基本原则。因为3岁以后由于孩子的生理和心智发育都上升了一个台阶，这时候孩子要步入幼儿园，接触更多的同伴，因此学龄前手术可以消除孩子的“不正常”心理，让其可以更容易被玩伴儿接纳。但也不是出生后就要做手术，很多家长在孩子刚出生后就门诊咨询想尽早手术，主要还是难过“心理关”，觉得自己的孩子有畸形，心理上接受不了，想尽早恢复到正常。这需要医生反复解释和沟通，让家长充分了解这个病，并帮助家长选择合适的手术时间。对于医生来讲，什么时候手术主要处决于拇指畸形的类型和程度。在可以耐受手术麻醉的前提下，总的原则是如果畸形简单，可以早些手术，如肉赘型多指可以在3~6月时行手术治疗，畸形较轻，如畸形指明显发育差，不与正常指连接，也可以早些手术，也可以推迟手术。而如果畸形复杂，如存在骨性连接，或者两指差别不大，建议尽量推迟手术，至少到1岁以后，这样在手术操作时可以更好的辨别血管、神经、肌腱，必要时需要做肌腱移位、指骨重建等。三、多指的手术方式1.多指的手术方式由多指的类型决定，术前主要考虑多指是否存在软组织相连，是否存在骨性相连，是否共用关节囊。手术不是简单的切除多余的组织，而是重建拇指的解剖结构。2.对于简单的多指，如肉赘型多指可以将蒂部切除；仅软组织相连，可以将软组织切除后修整皮肤外观；对于共用关节囊的多指类型，除了将畸形指切除，还要将共用的软骨面修整减容，避免以后近端指骨或掌骨的畸形发展，同时注意保留外侧的关节囊和副韧带，必要时修补重建；如果存在发育较好的肌腱，应该做屈、伸指肌腱的止点重建；对于近端指骨或掌骨有明显弯曲的多指类型，在行多指切除的同时，必要时行弯曲骨的截骨矫正，以恢复拇指正常的轴线。3.多指手术的切口多位于桡侧，正常拇指的桡侧并不是一条直线，而是指关节和掌指关节处略隆起，鱼际处肌肉软组织丰满，因此在手术缝合的最后要充分考虑拇指的美观，设计切口或修剪皮瓣，尽量使得拇指外观接近正常。对于远节多指类型，还需要做甲床和指腹的修复，必要时做皮瓣的转移。4.关于是否要穿克氏针固定，主要看重建的指关节或掌指关节是否稳定，拇指是否存在内收畸形，是否做了指骨、掌骨重建的手术等。四、多指的术后畸形治疗小儿多指由于初始治疗不当或不规范，往往存在一些残留畸形，如瘢痕挛缩、畸形指骨骺的发育，掌骨头的宽大畸形，指骨或掌骨的成角畸形等。这时候就需要再次进行手术矫正，如切除已骨化的残留组织，修整宽大的掌骨头，松解关节囊及侧副韧带，对有成角或弯曲的指骨或掌骨，做楔形截骨矫正钢针固定。对于存在户口狭窄，拇内收较严重者做虎口松解手术。五、多指术后的恢复多指手术的目的是最大程度的重建正常拇指的外观，保留拇指的功能。家长都希望手术后患侧拇指跟正常拇指发育完全一样，而实际上患侧拇指很难在外观上跟正常拇指一样，即使随着年龄增长也还是会有少许差别，但只要手术得当，术后配合一定的锻炼，患侧拇指的功能完全能够满足日常所需，甚至完全正常。对于术后切口瘢痕问题，可以外用涂抹祛瘢痕的药物，长期观察多指术后瘢痕增生并不明显。

儿童石膏固定注意事项儿童四肢骨折或骨骺关节损伤，先天性骨关节畸形，无论通过保守治疗还是手术治疗，术后常常需要佩戴石膏，可以这样说“石膏是儿童骨科医生的一大法宝”，孩子好动的天性是家长和医生需要考虑的问题。保守治疗的孩子通过石膏固定可以达到骨折愈合、畸形矫正的效果，手术治疗后的孩子通过石膏固定可以避免骨折再移位的风险。因此，石膏固定本质上来说也是一种治疗方式。一、常见的儿童石膏固定方式有哪些呢？上肢石膏后托或跨肩关节的O型石膏。前臂石膏后托或U型石膏下肢长腿、短腿石膏后托或前后托小腿U型石膏上下肢体地高分子管型石膏人类位或单髋人字管型石膏马蹄足矫形石膏二、石膏固定后需要注意的事项有哪些？目前临床上用的石膏材料有1.硫酸钙成分的普通白石膏，2.聚氨酯成分的高分子石膏。前者沉闷不透气，易脏，易折断，不能见水，但贴附性佳，塑性能力好。后者轻便透气，耐脏，坚固，见水不变形，但贴附性欠佳，塑性能力差。无论是何种石膏，只要医生根据病情掌握好固定方式，用起来都能得心应手，但由于石膏固定常常需要1~2个月的时间，因此出院后需要家长自行护理，仍有一些注意事项需要家长知晓。1.对于骨折治疗或畸形矫正后石膏固定的孩子来讲，患肢的肿胀在固定的前三天最明显，并且需要一段时间才能完全消除，这时候对于医生来讲最关心肢体末端的血运，比如手指或足趾的颜色，桡动脉或足背动脉的搏动情况。对于住院观察的孩子来讲，医生每天查房都会观察，而对于保守治疗非住院的孩子来讲，孩子的肢体末端血运需要家长自行观察，如果出现肢体末端疼痛、麻木、发绀或者出现肿胀并进行性加重，则需要及时返院复查，可能是石膏过紧导致，需要及时拆除石膏或松解绷带。2.石膏固定之后如何快速消肿也是家长关心的问题，首先将孩子的患肢抬高，如上肢悬吊于胸前，肘部垫高，高于心脏水平，小腿或足部垫高等都可以促进血液回流，利于消肿。同时孩子主动的肢体活动，如手指抓握或足趾伸屈活动可以促进肌肉肌腱的运动，促进血液回流，防止血栓形成，但避免做大幅度的运动，所有的康复锻炼需要在拆除石膏之后进行。3.对于马蹄足石膏治疗的孩子而言，由于年龄偏小，尽量平躺减少活动，减少竖抱或提腿患尿片的情况，避免石膏脱落才能保证石膏矫形的效果。由于三个月内的婴儿生长发育较快，如果不能观察石膏是否压迫，可以看足趾的末梢血运和活动情况，也可以刺激足趾有躲避刺激的反应则说明石膏固定无压迫，如果出现发绀、苍白，被动刺激无反应需要及时返院就诊。4.石膏固定时间较长后可能出现异味，可能是孩子易出汗导致，也可能是伤口出现感染化脓，因此建议手术的患儿如果出现类似情况，需要打开石膏查看伤口情况，如果是保守治疗的患儿则无需过度担心，不要轻易拆除石膏，避免骨折出现移位，平时需要保持石膏表面的清洁，避免液体浸湿石膏，如有及时晾干或吹干。5.骨折术后或畸形矫形术后由于内固定的存在，石膏固定通常只起到辅助治疗的目的，而高分子石膏由于轻便透气，固定简单成为医生的首选，但高分子石膏在固定的过程中容易出现贴附性差、塑性不佳的情况，这时候需要家长多注意石膏表面有无凹陷或边缘可能会压迫或刺激皮肤，若孩子术后持续诉说某部位疼痛，需及时排除石膏压迫因素。特别是管型石膏由于不方面查看，考虑压迫需及时在石膏表面开窗解除。6.下肢石膏固定的孩子由于需要长时间躺在床上，最容易出现问题是石膏固定压迫或石膏移位后导致皮肤压疮，如脚后跟、内外踝和腓骨小头的位置，若孩子持续诉说该部位疼痛，需要及时在这些部位加垫棉纸内衬。佩戴普通石膏的孩子固定一段时间由于伤口换药或肢体活动，一定会出现缠绕的绷带变松，这时候需要在当地医院对固定的石膏进行绷带加固，尤其是对于保守治疗的孩子来讲，松动后出现骨折移位风险较高。7.石膏固定时间：上肢骨折一般固定4~6周，下肢骨折一般固定6~8周，马蹄足石膏一般固定1周，跟腱延长术后固定4~8周。是否拆除石膏需要医生的判断，而不能自行拆除，骨折的孩子需要根据复查的影像片子决定，马蹄足的孩子需要根据病情是否更换石膏或更换支具。如何进行康复锻炼需要在医生的指导下进行，儿童骨折康复切忌暴力拉伸锻炼。8.石膏固定时间较长后可能出现患肢纤细，肌肉轻度萎缩，体表毛发生长旺盛，皮肤色素沉着等问题，这些情况家长都无需过度担心，通常在肢体恢复锻炼的两三个月后，患肢可以恢复跟对侧粗细一致，毛发生长及色素沉着问题也随之逐渐消失。如长时间仍未完全恢复，需至专科门诊就诊。

引言儿童双下肢生长发育遵循一定的生理规律，即出生至1.5~2岁期间表现为膝内翻（O型腿），2岁以后表现为膝外翻（X型腿），8岁以后接近成人的生理标准。但是成长之路充满艰辛，有些孩子偏离正常的生理规律就会出现病理性膝内翻、膝外翻。概论病理性膝内翻、膝外翻通常有一定的骨质病变，通过双下肢X线可判断基本的病变部位。结合病史、体格检查，影像学检查，甚至病变穿刺病检等手段，基本可明确病因。通过临床病例总结导致病理性膝内翻、膝外翻主要疾病有下面几类：1.感染后遗症：生长板损伤髋、膝关节化脓性关节炎，细菌破坏关节内软骨导致生长板损伤，随年龄增长出现骨骺发育异常，进而出现肢体成角畸形。2.创伤后遗症：骺早闭，力线偏移下肢的生长潜能主要集中在膝关节，股骨远端骨骺和胫骨近端骨骺损伤后可能出现一侧骺早闭，进而出现膝关节内外侧发育不均衡，导致膝外翻或内翻。下肢长骨骨折后未达到可接受的复位而出现力线偏移，也会导致肢体畸形，从而表现为膝外翻或内翻。3.肿瘤：骨软骨瘤，软骨母细胞，神经纤维瘤病起源于骨骺或干骺端的一些肿瘤，可造成骨骺生长紊乱或破坏部分骺板，进而导致肢体发育畸形，尤其是位于膝关节附近的肿瘤可造成膝内翻或膝外翻。神经纤维瘤可出现纤维异常增殖，侵及骨皮质导致骨骼发育异常，可造成长骨纤细而继发肢体畸形，甚至形成假关节。4.骨代谢异常：佝偻病，成骨不全症成骨不全又称之脆骨病，是一种先天性遗传性结缔组织病，因骨质脆弱反复发生骨折，常常继发长骨畸形，表现在下肢可继发膝内翻或外翻。佝偻病是由于低血磷症和活性维生素D生成不足或维生素D缺乏造成骨骼矿化不良、骨软化，进而表现为肢体弯曲、膝内翻或外翻畸形。5.先天性骨病：腓（胫）侧轴旁半肢畸形，软骨发育不良（Blount病），多发骨骺发育不良，干骺端发育不良单侧轴旁半肢畸形可因为长骨发育缺损导致肢体不等长，肢体弯曲畸形，负重后出现肢体成角畸形。一些先天性疾病累及骨骺，因而出现病态骺板导致骨骺局部生长紊乱，在骺板内外侧生长不均衡的情况下可继发生长发育畸形，因而下肢可出现膝内翻或膝外翻畸形。总结病理性膝内翻或膝外翻是下肢疾病发生发展过程中的一种继发改变，通常为累及骨骺生长发育造成股骨远端、胫骨近端内外侧生长不均衡，或者长骨发育过程中的成角畸形继发改变。总之膝内翻或膝外翻是一种冠状面的力线偏移，无论是何种原因，病理性膝内翻、膝外翻通常需要尽早干预，根据病变的特点、严重程度和孩子的年龄，治疗手段包块支具矫形、生长调控、截骨矫正、截骨延长等。

引言：经常有家长带着孩子来门诊咨询：“医生，你看看我家孩子走路脚尖老拐到里面，小腿还弯的很，跑起来看着很别扭，有时候还容易摔跤，这是怎么回事儿啊”“医生，我家孩子这个走路姿势，我刻意强调孩子还能自行纠正，一不强调就变回原样了，有什么更好的办法没有啊”“医生，我家孩子走路这个毛病是不是得带支具矫正啊”其实，孩子主要是内八字！概述：一、什么是内八字内八字是一种异常的步态，行走时孩子的单脚或双脚脚尖向里指就可以称之为“内八字”。主要在行走时出现，可下意识主动纠正，无意识行走时仍恢复原样。二、内八字是什么原样造成的呢内八字从专业角度上讲，主要是下肢或小腿内扭转畸形，而除了非常少见的病理性骨质异常导致外，主要的常见原因是孩子的不良坐姿--跪坐导致的，我们称之为“W”坐姿（如下图）。由于多数孩子存在关节韧带松弛的情况，在孩子行走期以后，玩耍时常常喜欢跪坐，而这样坐孩子本身并没有不舒服的表现，但长期以往，跪坐导致股骨近端外扭转增大，专业上说股骨前倾角增大，而孩子在站立走路时，为了更好的适应头臼关系，整个下肢需要内扭转以使股骨头更贴合髋臼中心，这样反应在双脚上就是脚尖朝向里。三、内八字有什么危害呢内八字本身并不会造成下肢骨骼明显的发育畸形，主要是长期跪坐或“W”坐姿，可能会出现膝外翻、胫内翻，后者常常称之为罗圈腿，这对于那些希望孩子体型上发育完美的家长来说，当然需要引起重视。另外内八字较严重，还可能经常摔跤。有一个有意思的社会现象：日本社会有大量的女子存在内八字，罗圈腿的情况，这跟日本长期行跪坐礼节可能有很大关系。四、已经出现内八字步态，如何纠正呢如果家长发现孩子内八字步态很早，需要尽早纠正不良坐姿，由跪坐改为盘腿坐。如果孩子年龄较大，内八字可能很难改善，可以通过游泳，骑单车，练习一字步等方法，在日常生活中逐渐改善。对于反穿鞋，支具等治疗措施，目前纠正内八字步态证据不足。